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LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR ET LA LIGAMENTOPLASTIE SOUS ARTHROSCOPIE DR. JÉRÉMY COGNAULT

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) reste la pathologie la plus fréquente de la traumatologie sportive ou de loisir (environ 50 000 par an en France). Elle concerne tout le monde : des sujets jeunes à l'adulte de plus de 40 ans. Selon le niveau d'instabilité ressentie, elle peut être traitée fonctionnellement (kinésithérapie) ou chirurgicalement (environ 50% des cas).

ANATOMIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR

Le ligament croisé antérieur constitue avec le ligament croisé postérieur le pivot central du genou. Ils tirent leur nom de leur position entrecroisée à l'intérieur du genou, entre les deux condyles fémoraux. Associés aux formations périphériques (ligament collatéral médial , ligament collatéral latéral, et capsule articulaire) ils stabilisent le genou dans les différents plans de l'espace. Le LCA assure la stabilité antéro-postérieure du genou et dans les mouvements de rotation-flexion (pivot), en courant (lors des changements de direction) et à la réception des sauts.

MECANISMES DE RUPTURE

Les causes de rupture sont essentiellement sportives, dans plus de 90 % des cas. C'est d'abord le ski (environ 25000/an) puis les sports « de pivot » et « de contact », comme le football, le handball, le basket-ball et les sports de combat, qui sont le plus souvent en cause. Les principaux mouvements pouvant la provoquer sont l'hyper-extension brutale (shoot dans le vide, impulsion de Football, Ski, Sports de combat, Rugby, Basket-ball, Football américain), les mouvements de flexion-rotation interne forcée ou ceux en valgus-flexion-rotation externe forcée. Certains mécanismes sont moins typiques et toute entorse de genou lors d’un traumatisme à forte énergie mérite d’être examinée par un spécialiste : médecin du sport ou chirurgien orthopédiste. Il n’est par exemple pas rare de découvrir des ruptures du LCA en moto verte, sous diagnostiquées, car non suspectées.

SIGNES CLINIQUES

Le plus souvent l'accident initial s'accompagne d'un craquement et d'une sensation de douleur brutale plus ou moins ressentie selon les patients, suivie d'une augmentation progressive du volume du genou liée au saignement intra-articulaire. Une impression de « patte folle » et donc d'instabilité peut être immédiatement perçue. La reprise des activités sportives est impossible.

Le diagnostic fait à l'examen clinique est conforté par une IRM. Au départ le traitement médical atténue la douleur et l'inflammation post traumatique, et s'associe à une kinésithérapie d'assouplissement et à visée proprioceptive.

Vivre avec une rupture du ligament croisé antérieur est possible, mais la reprise des sports à pivot et/ou contact est souvent difficile (ou nécessite le port d'une genouillère spécifique).

L'instabilité récidivante du genou peut entraîner des détériorations secondaires des ménisques (plus de 50 % dans les 5 ans qui suivent) puis conduire à des lésions d'arthrose du genou (délai de 10 à 20 ans). C'est pourquoi la réparation chirurgicale du ligament croisé antérieur est proposée, surtout si le patient est sportif et souhaite le rester. Elle est possible rapidement après la rupture (dès que le genou est moins inflammatoire et mobile) ou plus tard.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Depuis l'échec des sutures simples du LCA la technique opératoire a évolué vers une reconstruction du ligament. Différents éléments tendineux peuvent être utilisés pour cette greffe : Portion  du tendon rotulien (Kenneth Jones, dit KJ), Portion du Tendon Quadricipital (TQ) ou tendons de la patte d'oie (DIDT, DT4, TLS…) le plus souvent. Le principe de base est l'utilisation d'un transplant libre, placé en lieu et place du LCA.

La technique au tendon quadricipital a été largement étudiée et quelque peu « oubliée » dans le passé. Les instrumentations modernes ont permis une mise à jour de cette technique, notamment une séquence mini-invasive pour le prélèvement du transplant, dont les résultats sont particulièrement intéressants. Une vidéo explicative est disponible ici pour plus d’information.

Lors de l'intervention, le patient est installé sur le dos, le genou fléchi avec un garrot pneumatique gonflé à la racine de la cuisse, pour diminuer le saignement opératoire. La chirurgie se pratique sous contrôle de l'arthroscopie. Le premier temps consiste à prélever le tendon utilisé pour la reconstruction puis après préparation de celui-ci, à l'implanter dans le genou, à l'aide d'un ou plusieurs tunnels osseux dans le tibia et le fémur. Le temps arthroscopique permet de contrôler l'état articulaire : synovial, cartilage, ménisques. Si nécessaire une suture méniscale ou une méniscectomie sont effectuées, ou dans certains cas une ostéotomie tibiale de valgisation ou une ligamentoplastie externe de complément. Le blocage du tendon greffé peut se faire à l'aide de vis résorbables, de boutons ou de fragments osseux.

La durée de l'intervention varie en moyenne de 40 à 90 mn selon les difficultés opératoires. Elle est réalisée en ambulatoire. La sortie à domicile se fait avec un accompagnement rigoureux qui vous sera expliqué en consultation.

Comme tout acte chirurgical elle peut être à l'origine de complications : infections, hémorragies, thrombophlébites, raideur articulaire… qui sont abordées dans l'information pré opératoire remise par le chirurgien.

SUITES OPERATOIRES

L'appui est immédiatement donné, sauf en cas de lésions périphériques associées du genou. Une attelle peut être utilisée les premiers jours en cas de faiblesse musculaire. La marche se fait sous couvert de une à deux cannes pendant quelques semaines.

La rééducation est commencée rapidement voire le jour même de l'intervention dans le but de récupérer la mobilité de l'articulation. Le kinésithérapeute stimule également le réveil musculaire du quadriceps et travaille la reprise de l'équilibre. Ensuite il faut renforcer les muscles ischio-jambier et le quadriceps. En tout la rééducation dure 3 à 4 mois.

L'arrêt de travail varie selon la profession exercée entre 21 et 90 jours. Les activités sportives dans l'axe (vélo, natation, trotting) sont débutées après le troisième mois. Néanmoins, la cicatrisation du ligament n'est vraiment effective qu'après le 6ème mois et c'est pourquoi il faut attendre cette date pour reprendre l'entrainement sportif.

Les sports de contact et en particulier la compétition ne peuvent être repris avant le 9ème voire le 12ème mois post-opératoire.

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