Ostéotomie du genou : DR. ANDRÉ FERREIRA, DR. JEAN PHILIPPE CAMILLERI & Dr. JÉRÉMY COGNAULT

En l'absence de traitement, l'usure va se généraliser à l'ensemble du genou et la déformation peut s'aggraver entraînant un déséquilibre du genou et une instabilité lors de la marche. En dehors du traitement médical qui permet de soulager les douleurs sans pouvoir améliorer l'arthrose, une intervention chirurgicale vous est proposée.

L'opération va permettre de modifier l'architecture du membre inférieur en modifiant l'axe général de votre jambe. Le chirurgien réalise une fracture de la partie haute du tibia dans la zone dite métaphysaire, près de l'articulation ou la qualité de l'os (spongieux) permet une consolidation rapide, de bonne qualité. On ouvre l'os d'un côté et on y met en place un "coin" calibré de la taille nécessaire à votre correction. Ce coin peut être osseux prélevé sur le bassin, ou osseux autologue (os de banque) ou calcique. En cas de genu varum, (jambe en parenthèse) on tend à obtenir un genou droit ou proche du X ; en cas de genu valgum (genou en X) on rétablit un axe perpendiculaire au sol. Le but est de répartir plus harmonieusement les contraintes sur l'ensemble du genou et tout particulièrement sur la partie la moins usée. Une fois la correction obtenue, la "fracture" est fixée par une plaque vissée ou des agrafes afin de permettre la consolidation.

Cette opération dure en générale entre 40 mn et 60 mn et se pratique après mise en place d'un garrot pneumatique à la racine de la cuisse pour diminuer le saignement opératoire de la zone osseuse. Elle peut être effectuée sous anesthésie générale ou anesthésie loco-régionale (rachi-anesthésie, bloc plexique).

Elle laisse une cicatrice d'environ 8 à 10 cm sur la face interne ou externe de la jambe.

Elle nécessite également l'utilisation d'un amplificateur de brillance c'est à dire d'un appareil de radio qui permet à tout moment de contrôler le trait de fracture réalisé et la bonne fixation de celui-ci. L'irradiation réalisée est extrêmement faible, équivalente à celle des radiographies pratiquées lors des consultations avant ou après l'intervention. Le matériel mis en place (plaque, vis, agrafes) doit en général être enlevé 18 mois plus tard, lorsque la consolidation est acquise à coup sûr et le plus souvent parce qu'il provoque quelques douleurs à son contact.

A la fin de l'intervention, une attelle ou parfois un plâtre est mis en place afin d'éviter que des mouvements mêmes peu importants, non-contrôlés n'entraînent des douleurs. Le port de l'attelle est en général, nécessaire 30 à 45 jours après l'intervention, tant que durent les phénomènes douloureux post-opératoires.

Après l'intervention, le lever se fait sans appui sur la jambe opérée, même si le matériel d'ostéosynthèse utilisé est très solide. En effet, il est estimé que l'ostéotomie du genou entraîne le lever de la stase veineuse inflammatoire de l'os et qu'une période de repos complet est utile à la disparition des phénomènes douloureux. La marche se fait donc à l'aide d'un déambulateur, puis de deux cannes canadiennes comme après une fracture.

La récupération de la mobilité du genou doit immédiatement être travaillée et un kinésithérapeute vous suivra quotidiennement pour vous faire travailler sur une machine (arthromoteur) et par une rééducation manuelle.

L'appui est en règle générale, autorisé un mois 1/2 après l'intervention mais cette durée peut varier en fonction du type même d'opération réalisé et de l'avancement de la consolidation osseuse.

L'hospitalisation dure environ une semaine, jusqu'à ce que vous soyez suffisamment autonome pour monter et descendre un étage d'escaliers et lorsque vous avez un périmètre de marche suffisant pour assurer votre autonomie.

lors de la consultation initiale.

La consolidation osseuse varie d'un patient à un autre mais le plus souvent, commence à être effective 6 semaines après l'intervention. A cette date, nous nous reverrons en consultation, avec une radiographie de contrôle pour autoriser ou non la reprise de l'appui. Cet appui ne peut être que progressif et est obtenu au bout encore de 30 à 45 jours. La marche avec deux cannes est donc à prévoir pour une durée de 2 mois environ. Trois mois après l'intervention, la marche sans cannes est en règle générale possible. La consolidation complète de l'ostéotomie du genou nécessite 4 à 6 mois. L'arrêt de travail varie selon le type d'activité et la rapidité de la récupération fonctionnelle entre 1 et 4 mois. Durant toute cette période, nous nous reverrons régulièrement en consultation afin de s'assurer de la bonne évolution.

Une ostéotomie du genou est une intervention qui permet de pallier temporairement à l'évolution de l'arthrose. Elle ne la guérit pas mais ralentit son évolution et permet ainsi de retrouver des conditions de fonctionnement mécanique satisfaisantes du genou. La douleur est diminuée, voire disparaît. La mobilité articulaire est conservée. Cette intervention autorise à garder une activité physique importante y compris sportive lorsque les phénomènes douloureux ont complètement disparu. Elle ne dispense pas des autres traitements préventifs de l'arthrose : disparition de toute surcharge pondérale, maintien d'une activité physique régulière, voire traitement médical.

L'effet bénéfique de cette intervention persiste en moyenne 10 ans, période à l'issue de laquelle, il est souvent nécessaire de proposer une autre intervention (comme une prothèse du genou par exemple).

Si malgré toutes ces précautions, une infection devait survenir, elle nécessiterait la mise en route d'un traitement antibiotique et probablement une nouvelle opération pour nettoyer la zone infectée. L'ablation du matériel de synthèse peut parfois être nécessaire.

Une complication gênante et relativement fréquente (10 à 30 %) est la phlébite (obturation d'une veine par un caillot sanguin).
En effet, l'insuffisance veineuse des membres inférieurs est souvent associée à l'arthrose du genou. Ce type d'intervention comme toute la chirurgie du membre inférieur ou du bassin, provoque par ailleurs, un traumatisme des veines. Enfin, l'utilisation du garrot pneumatique est également un facteur de risque.

C'est pourquoi la rééducation doit être débutée rapidement afin de favoriser la contraction musculaire qui stimule le retour veineux. Un traitement préventif anticoagulant vous sera systématiquement administré (sauf en cas de contre-indication majeure) et un examen écho-doppler sera réalisé au cours de l'hospitalisation, (généralement le lendemain de l'intervention) pour dépister une éventuelle phlébite. Celle-ci peut survenir de manière totalement asymptomatique ; il faut cependant surveiller la présence d'une douleur du mollet, en particulier lorsqu'elle s'associe à une accélération du pouls et/ou à une hyperthermie. Le traitement anticoagulant sera, quoi qu'il en soit, poursuivi pendant toute la période de mise en décharge du membre inférieur (soit au moins 45 jours).

Après l'intervention, une souffrance musculaire par défaut de vascularisation et compression par l'oedème post-opératoire peut être à l'origine de ce que l'on appelle un syndrome des loges. Les muscles de la jambe sont comprimés dans leur gaine par l'épanchement ou l'inflammation, ce qui provoque des douleurs très importantes. Dans ce cas, un traitement médical permettant d'améliorer la circulation vasculaire est prescrit mais il est parfois nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale pour décomprimer les muscles. Elle est rendue impérative par la persistance prolongée des troubles pouvant être à l'origine de rétraction tendineuse définitive.

Des complications neurologiques sont possibles ; en effet, cette intervention modifie la forme générale de la jambe et peut donc entraîner un étirement des nerfs situés autour du genou. De plus, la réalisation de l'ostéotomie du genou peut être à l'origine d'un traumatisme de ces nerfs. Cela entraîne une gêne au relèvement du pied et une atteinte de la sensibilité de la jambe. Ces troubles disparaissent dans la plupart des cas au bout de quelques semaines, voire de quelques mois. Dans le cas contraire, un examen électromyographique est nécessaire pour dépister une souffrance nerveuse. Celle-ci est à traiter par rééducation spécifique et parfois par une réintervention chirurgicale.

Des complications vasculaires sont possibles : des artères et veines de gros calibres passent en arrière du genou. Ces vaisseaux ne peuvent pas être contrôlés de visu pendant l'intervention. De nombreuses précautions sont prises pour éviter toutes lésions : réalisation de l'ostéotomie en flexion de genou (pour détendre ces vaisseaux), mise en place d'une protection au contact de l'os... Malgré tout si une lésion vasculaire survenait elle nécessiterait une intervention de chirurgie vasculaire en urgence pour suturer ou ponter les brèches.

Des complications mécaniques sont possibles :

• Retard à la consolidation osseuse inhérent à toute fracture, qui peut prolonger la longueur de la récupération parfois jusqu'à un an. Exceptionnellement, le foyer de fracture peut être instable et entraîner une mobilisation du matériel de fixation chirurgicale nécessitant une reprise opératoire. Dans tous les cas, la persistance de douleurs et la pratique de radiographies de contrôle, permettent de les dépister.
• Des troubles de la sensibilité cutanée sont quasi constants sur le bord externe de l'incision. Ils sont dus à l'atteinte des rameaux cutanés sensitifs qu'il est impossible d'éviter lors de l'ouverture cutanée. La sensation du toucher est diminuée, parfois associée à des fourmillements. Ces troubles s'atténuent avec le temps mais ne disparaissent jamais totalement.

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